Terapia Sem Progresso: Quando Revisar as Hipóteses e Mudar a Estratégia

Algumas semanas ou meses depois do início, muita gente se pergunta se a terapia está "andando". A dúvida é legítima, e a resposta nem sempre é "continue" ou "pare". Muitas vezes é "vamos rever o que estamos fazendo". Rever a compreensão do caso e as estratégias faz parte de um tratamento bem conduzido, e não indica fracasso de ninguém.

Em resumo: Revisar as hipóteses clínicas e as estratégias é esperado quando não há mudança após um tempo razoável, quando o quadro piora, quando surgem informações novas ou quando a relação com o psicólogo se desgasta. A revisão pode significar ajustar técnicas e ritmo, reformular a compreensão do caso, investigar outras causas ou encaminhar. Levar a dúvida para a sessão costuma ajudar.

Sinais de que vale revisar o plano

Não existe um prazo universal para que alguém deva sentir melhora, porque o ritmo depende do problema, da frequência das sessões e da vida de cada pessoa. Ainda assim, alguns sinais pedem uma conversa:

• Passou o período que vocês combinaram para observar mudança e nada se alterou de forma perceptível.
• Houve piora, ou os sintomas mudaram de natureza.
• As tarefas entre as sessões não saem do papel, e a pessoa se sente culpada por isso.
• Os objetivos mudaram, ou nunca ficaram claros.
• Surgiram informações novas, como um evento importante, uma condição de saúde ou uma mudança de medicação feita pelo médico.
• As sessões parecem girar em círculos, sem testar nada novo.
• Há desconforto com o psicólogo, como sentir-se pouco compreendido ou pressionado.

É importante diferenciar desconforto de piora. Enfrentar situações evitadas, por exemplo, costuma trazer um aumento temporário de ansiedade e faz parte do processo quando foi combinado e planejado. Já uma piora persistente, ou o surgimento de pensamentos de se machucar, não deve esperar a próxima sessão: procure ajuda imediata pelo CVV, 188, gratuito e 24 horas, ou pelo SAMU, 192.

O que significa "rever a hipótese"

Como a formulação de caso é uma hipótese, ela pode ser confirmada ou não pelo que acontece nas sessões. Quando as respostas não vêm, o psicólogo e a pessoa voltam às perguntas básicas:

Dessa revisão podem sair caminhos diferentes:

• manter o plano com ajustes de ritmo e de tarefas;
• mudar o alvo principal do trabalho;
• acrescentar uma avaliação médica ou neuropsicológica;
• combinar acompanhamento paralelo com outro profissional, como um psiquiatra;
• encerrar ou encaminhar, quando o tratamento atual não é o mais indicado.

Em alguns casos, a revisão leva a uma avaliação neuropsicológica, quando há dúvida sobre atenção, memória ou funções executivas. Ela não é obrigatória nem substitui a avaliação clínica ou médica, mas pode esclarecer o perfil cognitivo. Para quando o problema parece ter outra origem, veja também psicólogo, psiquiatra ou neuropsicólogo.

O que a pesquisa diz sobre acompanhar o andamento

A pesquisa documenta que uma minoria dos pacientes, estimada entre 5% e 10%, piora durante a psicoterapia. Em uma reanálise de seis estudos com 6.151 pacientes (Shimokawa e colaboradores, 2010), sistemas de monitoramento do progresso com alerta precoce, que davam retorno aos terapeutas, melhoraram os resultados, sobretudo entre os pacientes sinalizados como em risco de insucesso. Os participantes eram, em média, jovens (23,3 anos) atendidos em um centro universitário de aconselhamento e em um ambulatório hospitalar, o que limita a generalização.

Uma metanálise mais recente, com 58 estudos e 21.699 pacientes (de Jong e colaboradores, 2021), encontrou um efeito pequeno do retorno sobre o progresso nos sintomas e um pequeno benefício sobre o abandono do tratamento. Esse efeito foi semelhante em casos que não estavam evoluindo como esperado. Em resumo, acompanhar o andamento ajuda, mas os ganhos médios são modestos, e os instrumentos usados variam. Isso não significa que exista uma única forma de fazer o acompanhamento: conversa estruturada, registros e metas combinadas também podem cumprir esse papel.

Rupturas na relação e o que fazer com elas

Uma parte das revisões de rumo tem a ver com a relação entre paciente e psicólogo. Eubanks e colaboradores (2018) definem ruptura como uma deterioração da aliança terapêutica, que pode aparecer como desacordo sobre objetivos, falta de colaboração nas tarefas ou tensão no vínculo. Em onze estudos, com 1.314 pacientes, a reparação de rupturas teve uma relação moderada com melhores resultados. Ou seja, falar sobre desacordos não é "brigar": pode fazer parte do tratamento. Os autores não encontraram efeito significativo do treinamento dos terapeutas para reparar rupturas em seis estudos, o que indica que ainda há muito a aprender sobre como fazer isso bem.

Como levar a dúvida para a sessão

Algumas formas de abrir a conversa, em linguagem simples:

1. "Estou sentindo que não estamos avançando. Como você enxerga o andamento?"
2. "Tenho dificuldade de fazer as tarefas. O que podemos ajustar?"
3. "Você acha que alguma coisa pode estar nos escapando, como algo de saúde ou da minha rotina?"
4. "O que podemos testar nas próximas semanas, e como saberemos se funcionou?"

Se, depois de conversar, a insatisfação permanecer, trocar de profissional é um direito, e não um fracasso. O ideal é fazer isso com algum fechamento. Para entender melhor os sinais de evolução, veja como saber se a terapia está funcionando. Dúvidas sobre medicação devem ser conversadas com o médico, e não resolvidas por conta própria.

Antes de decidir parar ou continuar

Revisar o plano é sinal de um tratamento vivo, e não de que algo deu errado. Se você está em terapia e sente que ela não está avançando, a conversa franca com o seu psicólogo é um bom primeiro passo. Se estiver pensando em começar um novo acompanhamento, posso ajudar na terapia cognitivo-comportamental, individual, presencial ou online, definindo objetivos claros desde o início e revisando o caminho ao longo do processo.

Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.