Me Sinto Melhor, mas a Escala Não Mudou: Percepção de Melhora e Indicadores na Terapia

Há situações que deixam muita gente confusa em terapia. Você sente que está melhor, mas o questionário que respondeu não mudou. Ou a pontuação caiu, e você não percebe diferença nenhuma. Ou ainda o psicólogo vê avanço, e você, não. Quem tem razão? Em geral, ninguém está errado: cada fonte enxerga uma parte do quadro, e a divergência é uma informação útil.

Em resumo: A percepção do paciente, a observação do psicólogo e os questionários padronizados medem coisas diferentes e sofrem distorções diferentes, por isso podem divergir sem que alguém esteja errado. Nenhuma das três é a verdade absoluta. O mais seguro é combinar as fontes, olhar exemplos concretos do dia a dia e tratar a diferença entre elas como assunto da sessão.

Três formas de enxergar a mesma evolução

Quando os três apontam na mesma direção, a confiança na conclusão aumenta. Quando divergem, vale investigar o motivo, em vez de escolher a fonte que agrada.

Por que a sensação e o número divergem

• Janela de tempo. Muitos questionários perguntam sobre as últimas duas semanas. Uma melhora recente pode ainda não aparecer, e uma semana boa não apaga duas ruins.
• O que a escala não pergunta. Um instrumento de sintomas pode não incluir o que mais mudou para você, como a qualidade das relações, a sensação de propósito ou a capacidade de lidar com um conflito.
• Mudança de referência. Ao melhorar, você pode passar a notar sintomas que antes ignorava, ou a responder de modo diferente a mesma pergunta. O contrário também ocorre.
• Memória e humor. Lembramos do passado a partir de como nos sentimos hoje, o que torna difícil dizer o quanto se estava mal.
• Expectativa. Quem espera muito pode subestimar um avanço real, e quem quer muito que funcione pode superestimar.
• Dimensões diferentes. Funcionamento e sintomas nem sempre andam juntos, como detalhado em sintomas e funcionamento na evolução da terapia.

O que a pesquisa diz sobre a percepção dos profissionais

Talvez a parte mais surpreendente seja que o olhar profissional também é falível. Hannan e colaboradores (2005) mostraram que clínicos raramente preveem com precisão quais pacientes não vão se beneficiar da psicoterapia, enquanto métodos formais de monitoramento identificaram todos os que haviam piorado ao final do tratamento e 85% deles até a terceira sessão. Walfish e colaboradores (2012), em um estudo com profissionais de saúde mental, encontraram que 25% se viam no percentil 90 de habilidade em relação aos colegas e nenhum se considerava abaixo da média, além de superestimarem a taxa de melhora de seus pacientes e subestimarem a de piora.

Isso não significa que os profissionais sejam desatentos, e sim que a percepção humana tende ao otimismo. É um dos motivos pelos quais o acompanhamento com medidas regulares é estudado, tema de psicoterapia com monitoramento de resultados. Em um estudo, as pontuações do PHQ-9 diferenciaram quem melhorou, quem ficou igual e quem piorou ao longo de cerca de um ano (Löwe e colaboradores, 2004), o que mostra que medidas breves carregam informação real. Mas elas têm limites, discutidos em limites das escalas e dos indicadores.

Como lidar quando percepção e indicadores divergem

1. Trate a divergência como pergunta, não como disputa. "O que explicaria essa diferença?" costuma render mais que "quem está certo?".
2. Traga exemplos concretos. Em vez de "estou melhor", diga o que conseguiu fazer que antes não fazia; em vez de "continuo igual", descreva o que ainda trava.
3. Olhe item a item. Às vezes um único ponto, como o sono, explica o número que não desce.
4. Avalie mais de uma fonte. Combine questionário, registros seus (veja como acompanhar sua evolução na terapia) e a conversa.
5. Se você se sente melhor e o número piorou, vale checar se há piora silenciosa em sono, apetite ou energia. Se o número melhorou e você se sente igual, vale investigar o que a escala não pergunta.
6. Defina quando voltar ao assunto. Uma nova medida em algumas semanas ajuda a ver se foi oscilação ou tendência.

Um exemplo hipotético ajuda a visualizar. Imagine alguém que diz estar bem melhor porque voltou a ver amigos, mas cuja pontuação de ansiedade quase não caiu. Ao olhar item a item, percebem que as perguntas sobre preocupação e tensão no corpo continuam altas, ainda que o evitamento social tenha diminuído. Isso sugere que o trabalho de exposição funcionou para o comportamento, e que a preocupação persistente pode ser o próximo foco. A divergência, nesse caso, apontou o caminho em vez de contradizer a percepção.

Dois cuidados

O primeiro é a tendência de responder o que parece esperado. Por vergonha, por querer agradar ou por querer se convencer, algumas pessoas minimizam o sofrimento nos questionários, o que prejudica o acompanhamento. Responder com sinceridade é o que dá valor à medida. O segundo é o excesso de apego ao número, que leva a "tratar a pontuação" e não a pessoa. Os dois erros se resolvem com conversa: a medida alimenta a sessão, e a sessão dá sentido à medida.

Se, além da divergência, houver aumento do sofrimento ou pensamentos de se machucar ou de não querer viver, procure ajuda imediatamente: o CVV atende gratuitamente pelo 188, 24 horas, e em emergências o SAMU atende pelo 192.

Para levar daqui

Percepção e indicadores não competem: se completam. Quando divergem, abra a conversa com exemplos concretos e curiosidade. Se a sua dúvida é mais ampla, sobre o que conta como melhora e quanto é suficiente, leia também melhora clinicamente significativa na psicoterapia, e, para a visão geral de prazos e sinais, como saber se a terapia está funcionando.

Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.