Limites das Escalas e dos Indicadores na Terapia: o que os Números Não Mostram

Escalas, questionários e indicadores ajudam a acompanhar a evolução de uma terapia, e vale usá-los quando fazem sentido. Mas um número é uma síntese, e toda síntese deixa algo de fora. Conhecer os limites dessas ferramentas protege em duas direções: evita exagerar o que um questionário diz e evita descartá-lo como se não dissesse nada.

Em resumo: Escalas e indicadores têm limites importantes: têm erro de medida e geram falsos positivos e negativos, só medem o que perguntam, dependem do que a pessoa responde, nem sempre foram estudados em todos os contextos, não diagnosticam e, no monitoramento de terapia, têm efeito pequeno nos estudos. Valem mais como complemento da conversa clínica do que como veredito.

Os principais limites

Erro de medida e pontos de corte

Nenhum instrumento acerta sempre. Quando o PHQ-9 foi validado por Kroenke e colaboradores (2001), em clínicas de atenção primária nos Estados Unidos, uma pontuação igual ou superior a 10 teve sensibilidade e especificidade de 88% para depressão maior. No Brasil, em um estudo de base populacional em Pelotas, com 447 adultos, Santos e colaboradores (2013) encontraram que o melhor ponto de corte foi acima de 9, com sensibilidade de 77,5% e especificidade de 86,7%. Ao usar o algoritmo de classificação do instrumento, a sensibilidade caiu para 42,5%, com especificidade de 95,3%. Em termos práticos, isso quer dizer que parte das pessoas com depressão pode não ser identificada, e parte de quem pontua alto pode não ter o quadro.

É por isso que se fala em triagem, e não em diagnóstico. A pontuação indica probabilidade e gravidade percebida, e o diagnóstico depende de avaliação clínica individual. Veja os instrumentos em PHQ-9 e GAD-7: escalas que acompanham a terapia.

O que as escalas não perguntam

Cada instrumento mede um recorte. O PHQ-9 foi pensado para depressão, e o GAD-7 para ansiedade generalizada. Eles não capturam, por exemplo, a qualidade das suas relações, a sensação de propósito, o impacto de um luto, a história de vida ou o que cada sintoma significa para você. Dois números iguais podem corresponder a vivências muito diferentes. Quando a sensação do paciente e os indicadores não batem, o caminho é investigar, tema de sentir-se melhor ou melhora medida. E, para o que acontece além dos sintomas, veja sintomas e funcionamento na evolução da terapia.

Respostas dependem de quem responde

Questionários de autorrelato refletem como a pessoa se sente e se lembra do período perguntado, e isso sofre influência do humor do dia, da memória, da vergonha e da vontade de agradar. Uma pessoa com receio de ser julgada pode responder de modo mais brando; outra, muito exigente consigo, pode responder de modo mais severo. Em um exemplo hipotético, duas pessoas com a mesma dificuldade de sono respondem ao mesmo questionário: uma, com receio de parecer frágil, minimiza; a outra, acostumada a descrever tudo em tom dramático, intensifica. A mesma experiência gera pontuações diferentes, e só a conversa mostra isso.

Também pesam o idioma, o nível de leitura e as expressões usadas em cada cultura. Por isso é importante que o instrumento tenha sido traduzido, adaptado e estudado na população em que será usado, como ocorreu com o PHQ-9 no estudo brasileiro citado acima.

Os resultados do monitoramento são modestos

Nos estudos sobre acompanhar resultados e devolver o retorno ao terapeuta, os efeitos são pequenos. De Jong e colaboradores (2021), em 58 estudos com 21.699 pacientes, encontraram efeito de d = 0,15 na redução de sintomas, e os autores apontam que ainda é preciso entender quando e por que o recurso ajuda. Boswell e colaboradores (2015) discutem os benefícios, as dificuldades e as soluções para implementar o monitoramento rotineiro na prática, e reconhecem obstáculos que costumam ficar em silêncio. Em outras palavras, medir não é suficiente: o que faz diferença é como a informação é usada. Veja o panorama em psicoterapia com monitoramento de resultados.

Riscos de usar mal os números

• Tratar o número no lugar da pessoa, e ajustar o plano só pela pontuação.
• Transformar a medida em cobrança de desempenho, o que tende a gerar desconforto e respostas menos honestas.
• Usar uma escala para diagnosticar ou para decidir sobre medicação, o que ela não foi feita para fazer.
• Comparar-se com outras pessoas ou com metas arbitrárias, sem considerar a sua história.
• Coletar dados sem devolutiva, e sem cuidado com sigilo.

Como usar com sensatez

Algumas atitudes ajudam: combinar o número com o seu relato e com a observação do psicólogo; olhar a tendência em várias medidas; perguntar o que o resultado significa para o seu caso; revisar o instrumento se ele não captar o que importa; e conversar se a aplicação estiver incomodando. Questionário ou teste online nunca confirma diagnóstico, e pontuações não devem orientar sozinhas decisões sobre tratamento ou remédios.

Quando um instrumento for proposto, quatro perguntas simples ajudam a situar o seu uso:

1. O que ele mede, e o que deixa de fora?
2. Para que será usado no meu caso: triagem, acompanhamento ou outra finalidade?
3. Ele foi adaptado e estudado em população parecida com a minha?
4. Como o resultado será conversado comigo e como os dados serão guardados?

Para levar daqui

Números são úteis quando servem à conversa, e perigosos quando a substituem. Conhecer os limites de cada ferramenta permite aproveitar o que ela oferece sem pedir a ela o que não pode dar. A régua mais confiável combina medida, observação clínica e a sua experiência de vida.

Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.