Por que a insônia persiste? O modelo dos 3 P e os hábitos que mantêm o problema

Muitas insônias começam com um motivo claro: uma briga, uma prova, um luto, um plantão. O motivo passa, mas o sono ruim fica. Semanas ou meses depois, a pessoa não consegue mais apontar o que começou aquilo e se pergunta por que o problema continua. A resposta costuma estar menos no que desencadeou a insônia e mais no que passou a mantê-la.

Em resumo: a insônia costuma envolver fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes, o chamado modelo dos 3 P. O que sustenta o problema não é necessariamente o gatilho inicial, e sim respostas que parecem lógicas, como passar mais tempo na cama, compensar o sono, vigiar o relógio e se preocupar com as consequências. Reconhecer esses mantenedores é o ponto de partida do tratamento.

O modelo dos 3 P

Em um artigo de 1987 sobre a perspectiva comportamental da insônia, Spielman e colaboradores descrevem como os tratamentos comportamentais se apoiam, entre outros pontos, no papel dos fatores perpetuantes na insônia crônica e no condicionamento (Spielman e colaboradores, 1987). Dessa linha de trabalho vem o modelo dos 3 P, usado até hoje para explicar por que o sono ruim vira crônico.

A lógica é que muita gente tem vulnerabilidade e passa por gatilhos, mas só parte desenvolve insônia crônica. O que separa os casos, em boa medida, são os fatores perpetuantes, e eles têm uma vantagem: são os mais modificáveis.

Hábitos que parecem ajudar e acabam mantendo o problema

Os hábitos abaixo nascem da tentativa legítima de recuperar o sono. O problema é que, repetidos por muito tempo, podem reforçar a insônia.

Uma revisão sistemática que embasou a diretriz americana de 2021 explica que a variação dos horários de dormir e acordar pode gerar desregulação circadiana, e que o excesso de tempo na cama pode diluir o impulso homeostático para o sono profundo e levar a um estado de ativação condicionada (Edinger e colaboradores, 2021). Em termos simples, o corpo aprende que a cama é lugar de ficar acordado, e a própria cama passa a despertar.

O efeito do relógio foi mostrado em experimentos, detalhados em acordar de madrugada e não conseguir voltar a dormir. Os efeitos do álcool e de medicamentos e substâncias sobre o sono são abordados em medicamentos que alteram o sono.

Pensamentos e crenças que também mantêm o ciclo

Além dos hábitos, o modo de pensar sobre o sono pesa muito. O modelo cognitivo de Harvey propõe que pessoas com insônia se preocupam demais com o sono e com as consequências de dormir pouco. Essa preocupação gera ativação do corpo e sofrimento, o que leva a atenção a se voltar para sinais de ameaça, como o relógio e as sensações corporais. O resultado é a superestimação do déficit de sono e de desempenho, que realimenta a preocupação. Estratégias de segurança, como tentar controlar os pensamentos, e crenças equivocadas sobre o sono entram como fatores agravantes (Harvey, 2002).

Outra peça é o esforço. Segundo uma revisão teórica, dormir é um processo relativamente automático, e a atenção focada e as tentativas diretas de controlá-lo podem inibi-lo (Espie e colaboradores, 2006). Alguns exemplos de crenças que alimentam o ciclo, em formulações típicas:

• "Preciso dormir oito horas, ou o dia vai ser um desastre."
• "Se eu não dormir agora, não vou aguentar amanhã."
• "Meu sono está arruinado para sempre."

Essas frases não são "bobagens"; são interpretações que parecem verdadeiras às duas da manhã. O trabalho da terapia cognitiva é examiná-las com calma e testar alternativas mais úteis.

Higiene do sono resolve?

Quarto escuro, silêncio e menos café são medidas razoáveis, mas, quando a insônia já é crônica, costumam ser insuficientes. A diretriz da Academia Americana de Medicina do Sono sugere que a higiene do sono não seja usada como tratamento único para insônia crônica em adultos, e recomenda com força a TCC-I multicomponente (Edinger e colaboradores, 2021). Isso não torna a higiene inútil: ela entra como parte do conjunto. O texto como melhorar a qualidade do sono: técnicas de neurociência reúne essas medidas.

Como usar essa informação

1. Observe por duas semanas: anote horários, tempo na cama, cochilos, café, álcool e o que faz quando não dorme, usando um diário do sono.
2. Identifique os seus mantenedores: quais hábitos e quais pensamentos aparecem com mais frequência.
3. Mude um ponto de cada vez, de preferência com orientação. Técnicas como o controle de estímulos e a restrição do sono atuam direto sobre esses mantenedores, mas a segunda não deve ser tentada sem acompanhamento.
4. Considere a terapia cognitivo-comportamental para insônia, que reúne essas estratégias em um protocolo.

A mudança costuma levar semanas, e os resultados variam de pessoa para pessoa; não há garantia de resultado.

Quando procurar ajuda

Procure avaliação se a insônia dura mais de três meses, se você suspeita de outro problema de sono, como apneia ou pernas inquietas (quando investigar), ou se o humor está muito afetado. Remédios para dormir devem ser discutidos com o médico, sem iniciar, trocar ou interromper por conta própria. Na psicoterapia com TCC, posso ajudar a mapear os pensamentos e hábitos que mantêm a dificuldade de dormir, presencialmente ou online.

Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.