Mesmo Diagnóstico, Tratamentos Diferentes: por que Cada Caso Pede um Plano

Duas pessoas recebem o mesmo diagnóstico de depressão. Uma mal consegue dormir, anda inquieta e se culpa o tempo todo. A outra dorme demais, sente o corpo pesado e perdeu o interesse por tudo. Os critérios diagnósticos permitem que as duas estejam no mesmo grupo, mas dificilmente um único plano de tratamento serviria igualmente bem para ambas.

Em resumo: Pessoas com o mesmo diagnóstico podem precisar de tratamentos diferentes porque o rótulo agrupa quadros com combinações distintas de sintomas, processos que mantêm o sofrimento, contextos de vida e objetivos. O diagnóstico orienta o caminho, mas não o esgota. Por isso, o plano parte da avaliação de cada caso, sem abandonar os métodos com evidência.

O que um diagnóstico diz, e o que ele deixa de dizer

Um diagnóstico descreve um padrão de sintomas e de prejuízos, com critérios estabelecidos, e cumpre funções importantes: facilita a comunicação entre profissionais, orienta a escolha de métodos e sinaliza quando é preciso uma avaliação médica. O que ele não faz é explicar por que aquele padrão está acontecendo com aquela pessoa, nem indicar sozinho o que fazer primeiro.

Em vários diagnósticos, os critérios exigem um número mínimo de sintomas de uma lista maior, o que permite combinações diferentes. Fried e Nesse (2015) examinaram isso com dados de 3.703 pacientes ambulatoriais com depressão do estudo STAR*D e encontraram 1.030 perfis de sintomas distintos. Cerca de metade desses perfis (48,6%) pertencia a uma única pessoa, e o perfil mais comum aparecia em apenas 1,8% dos pacientes. Controlar a gravidade da depressão não reduziu essa heterogeneidade. Os autores sugerem que a análise de sintomas individuais e de suas relações traria informações que somas de pontos não captam. Há limitações: os sintomas foram dicotomizados, e muitos participantes relataram condições médicas cujos medicamentos prescritos podem ter afetado a apresentação dos sintomas.

Quatro razões para os planos serem diferentes

1. Os sintomas dominantes são outros. Quem tem insônia e agitação pode precisar de um foco diferente de quem tem lentidão e perda de interesse.
2. Os processos que mantêm o problema são outros. Para um, o centro pode ser a ruminação; para outro, a esquiva; para um terceiro, a dificuldade de tolerar desconforto. Nolen-Hoeksema e Watkins (2011) mostram que um mesmo fator transdiagnóstico pode levar a quadros diferentes em pessoas diferentes, o que é chamado de multifinalidade. É razoável supor que o inverso também ocorra: um mesmo quadro pode ser sustentado por mecanismos diversos. Veja o que mantém o sofrimento psicológico.
3. O contexto é outro. Trabalho, relações, saúde, rede de apoio, tempo disponível e recursos mudam o que é viável e o que é prioritário (veja rotina, sono e relações na terapia).
4. Os objetivos e as preferências são outros. O que a pessoa quer recuperar ou alcançar orienta o plano. A prática baseada em evidências em psicologia considera, além da pesquisa e da experiência clínica, as características, a cultura e as preferências do paciente (APA, 2006).

Um exemplo hipotético, lado a lado

Esse quadro é ilustrativo, e não um protocolo. A decisão sobre o que fazer primeiro depende da formulação de cada caso, da avaliação de risco e, quando indicado, da avaliação médica.

O que costuma ser perguntado além do diagnóstico

Quando a individualidade do caso é levada a sério, a conversa vai além de "quais sintomas você tem". Costuma incluir quando e como o problema começou e o que mudou desde então, o que piora e o que alivia, o que a pessoa faz quando o sintoma aparece, como estão o sono, o trabalho, as relações e a saúde, que tratamentos já foram tentados e o que aconteceu, e o que ela espera da terapia. Também importa saber o que a pessoa gostaria de voltar a fazer ou de conseguir fazer pela primeira vez. As respostas alimentam a compreensão do caso, que é revista ao longo do tratamento. Para quem está começando, vale conhecer o que acontece na primeira sessão de terapia.

O que isso não significa

Não significa que o diagnóstico seja inútil: ele segue importante, inclusive para indicar a necessidade de tratamento médico em quadros em que isso faz parte do cuidado. Também não significa que cada terapia seja improvisada. A TCC, por exemplo, tem evidência sólida para diversos problemas, conforme uma revisão de 106 metanálises (Hofmann e colaboradores, 2012), e esses protocolos são ponto de partida valioso. O que se ajusta é a escolha, a ordem e o ritmo das intervenções, como se discute em personalizar o tratamento psicológico.

Hofmann e Hayes (2019) argumentam que a ciência clínica está caminhando para modelos que identificam processos modificáveis e para abordagens mais individualizadas. É uma proposta em desenvolvimento, e não um consenso. Leia também terapia baseada em processos e terapias transdiagnósticas.

Em relação a medicamentos, qualquer decisão sobre iniciar, trocar ou interromper cabe ao médico, que também considera o conjunto de sintomas, o histórico e outros fatores individuais. Se você tem dúvidas sobre quem procurar, veja psicólogo, psiquiatra ou neuropsicólogo.

Quando a dúvida é sobre outras causas

Às vezes, o motivo de o tratamento não "encaixar" é que há outra explicação em jogo, como dificuldades de atenção, de memória ou de funções executivas. Nesses casos, a avaliação neuropsicológica pode ajudar a descrever o perfil cognitivo e a orientar estratégias, sem ser obrigatória para um diagnóstico e sem substituir a avaliação clínica ou médica. Para o caso específico de atenção e ansiedade, veja TDAH ou ansiedade: como diferenciar.

Quando o seu caso parece diferente

Se você já ouviu "isso funcionou para fulano, com o mesmo diagnóstico que o seu" e sentiu que não era bem o seu caso, vale conversar com o profissional sobre o que, especificamente, mantém o seu sofrimento e sobre o que você gostaria de mudar primeiro. Essa compreensão se constrói e se testa ao longo das sessões.

Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação profissional individualizada.